Dr. Eduardo Ramos

Existem vários tipos de câncer de pâncreas, e de acordo com o tipo, a localização, e se não há metástases, o prognóstico pode mudar completamente. O mais comum, é o adenocarcinoma, tumor maligno que se forma nas glândulas de função exócrina. Já o linfoma de pâncreas é muito raro.

A causa é multifatorial. O mais comum é o consumo de bebida alcoólica. A segunda causa mais comum é idiopática, ou seja, não se conhece e não se descobre a causa. Existem pacientes que podem possuir alteração genéticas: genes CFTR, SPINK-1 e PRSS-1. Mas ainda não é recomendado fazer testes genéticos. Outras causas destacam-se: obstrução do ducto do pâncreas (trauma, pseudocistos, cálculos, tumores), pâncreas divisum, pancreatite autoimune, doenças sistêmicas (lúpus, triglicerídeo elevado, hiperparatireoidismo).

Dentre os fatores de risco para desenvolver pancreatite crônica, o mais conhecido é o uso de bebida alcoólica. Episódios agudos de pancreatite aguda de repetição, por ingesta de bebida alcoólica ou por cálculos biliares podem desencadear pancreatite crônica. O tabagismo parece aumentar a incidência de pancreatite aguda e crônica, assim como aumentar a progressão de uma pancreatite crônica.

É quarta causa mais comum de morte por câncer nos Estados Unidos, e o segundo mais comum do trato digestivo, ficando atrás somente do câncer de cólon.

Diferente do adenocarcinoma de pâncreas, geralmente o paciente não apresenta icterícia. Pode apresentar perda de peso, febre, suor noturno.

O diagnóstico na maioria das vezes é feito pela história clínica do paciente, com sintomas de perda de peso, sudorese noturna e febre. Importante tentar diferenciar de outros tumores pancreáticos, como o adenocarcinoma, lesões císticas ou neuroendócrinas.

Exames de Sangue: Alteração de exames de amilase e lipase são infrequentes. O hemograma pode evidenciar anemia. Os níveis do marcador tumoral, chamado CA19-9, geralmente é normal, e pode apresentar níveis elevados de LDH ou de Beta-2 microglobulina.

Raio X: Não faz o diagnóstico.

Ecografia: A ecografia pode demonstrar massa sólida na região do pâncreas, com linfonodos aumentado ou não ao redor.

Tomografia e ou Ressonância: Ambos determinam se há massas sólidas no pâncreas, geralmente maiores do que 5 cm. Pode demonstrar linfonodos aumentados de tamanho ao redor. Importante destacar que é necessário diferenciar de outros tipos de cânceres de pâncreas, visto que o linfoma neste órgão é raro. Uma vez que se confirme a suspeita de câncer, é frequente solicitar tomografia de tórax, para avaliar se há metástases no pulmão.

Ultrassonografia Endoscópica: Consiste em uma endoscopia associada a uma ecografia que é feita por dentro do seu estômago. Pode auxiliar a determinar se há dilatação ou irregularidades dos ductos pancreáticos, massas no parênquima pancreático, calcificações. Permite biópsia se necessário.

Colangiografia Endoscópica Retrógrada: consiste em realizar uma endoscopia e localizar o local aonde o canal do pâncreas (Wirsung) desemboca no intestino (duodeno). Após localizar esta abertura, é possível através de injeção de contraste, evidenciar o canal biliar (colédoco) e o pancreático (Wirsung). Assim é possível avaliar se há estenoses ou dilatações do ducto do pâncreas. Devido à alta resolubilidade da ressonância magnética, e possíveis complicações associadas a colangiografia endoscópica retrógrada este exame, tem sido reservado para casos em que há necessidade de fazer alguma intervenção no pâncreas, como a colocação de próteses.

Dentre as complicações mais comuns, estão: formação de pseudocistos em 10% (cistos no pâncreas); obstrução do duodeno ou das vias biliares em 5 a 10% (canal biliar); ascite e derrame pleural (líquido livre no interior do abdômen e em volta do pulmão, respectivamente); trombose da veia esplênica (veia do baço que passa junto ao pâncreas); formação de pseudoaneurismas; e câncer de pâncreas. O risco de vir até um câncer parece ser maior em pacientes com história de pancreatite crônica. Outra complicação são episódios recorrentes de pancreatite aguda, principalmente em pacientes alcoólatras que continuam ingerindo bebida alcoólica.

O principal tratamento curativo é a retirada do tumor.

Medicações: Como o principal sintoma sé a dor, o primeiro passo é uso de analgésicos com concomitante utilização de enzimas pancreáticas suplementares, que podem suprimir a produção de enzimas pelo próprio pâncreas, e melhorar a dor. Dentre os analgésicos, destacam-se vários, como anti-inflmatórios, codeína, morfina, fentanil, e outras medicações utilizadas para dor neuropática, como a amitriptilina e a pregabalina.

As suplementações com enzimas pancreáticas também são utilizadas em casos de esteatorréia (diarreia rica em gordura) devido à disfunção exócrina do pâncreas. Nestes casos indica-se dieta hipogordurosa (< 20 gramas aso dia). Dentre as medicações utilizadas, destacam-se: Creon (uma a duas cápsulas dependendo da refeição). Estas medicações devem ser utilizada ao iniciar a refeição, e em alguns casos, metade da dose no início e a outra metade no meio refeição, dependendo de paciente para paciente.

O uso de antioxidantes, como selenium, vitamina C e E, e meitonina é controverso, sendo que não há estudo até o momento provando o seu benefício.

Procedimentos e Cirurgias: Todos os procedimentos e cirurgias para pancreatite crônica são individualizados de acordo com o paciente, as causas da pancreatite, e a presença de dilatação ou não do ducto pancreático. Nenhum procedimento possui garantia de sucesso no controle da dor e da recorrência de episódios de pancreatite aguda.

Quando o paciente possui uma estenose do ducto pancreático, com dilatação a montantes, alguns estudos demonstram que a colocação de uma prótese através de uma colangiopancreatografia endoscópica retrógrada, pode aliviar os sintomas de dor e pancreatite de repetição. Também pode ser indicado realizar uma cirurgia chamada pancreatojejunoanastomose. Nesta cirurgia, realiza-se uma nova conexão do ducto do pâncreas com uma alça intestinal, de modo que o liquido pancreático vá direto para o intestino e não precise passar pelo local obstruído. Em alguns casos, pode-se ressecar uma parte do pâncreas ou até mesmo, em raros casos, todo o pâncreas. As seguintes cirurgias podem ser realizadas: Whipple (duodenopancreatectomia), pancreatectomia distal, ressecção da cabeça do pâncreas com preservação do duodeno, e pancreatectomia total. Pacientes que são submetidos à pancreatectomia, podem vir a apresentar sinais de disfunção pancreática exócrina (diarréia) ou endócrina (diabetes).

Muitas vezes o tratamento se baseia no manejo das complicações da pancreatite crônica. Em casos de pseudocisto, a drenagem do tem sido indicada quando são maiores do que 6 cm, ou se persistem por mais de 6 semanas. Porém, existem vários estudos de acompanhamento de cistos de até 10 cm por período prolongado, sem complicações. A indicação de drenagem incluem crescimento rápido, compressão de estruturas adjacentes e sinais de infecção. Em casos de obstrução biliar isolada, pode ser realizado a colocação de próteses por colangiografia endoscópica retrógrada, mas o paciente necessitará provavelmente de várias trocas de próteses, ou uma cirurgia de derivação do canal biliar, chamada de hepaticojejunostomia (conexão entre o canal da bile e o intestino). Em casos de obstrução duodenal, o tratamento cirúrgico pode ser realizado com uma gastroenteroanastomose (conexão entre o estômago e o intestino).

Casos em que dor é refratária ao tratamento clínico, pode-se realizar o bloqueio dos nervos celíacos (inervam o pâncreas), mas a literatura é controversa em relação à sua efetividade.

O prognóstico do câncer do pâncreas depende de vários fatores. Aproximadamente 15 a 20% dos pacientes são candidatos à cirurgia com potencial de cura, devido ao diagnóstico ser frequentemente tardio, como doença mais avançada. A sobrevida em cinco anos para pacientes operados, com linfonodos negativos (ínguas ao redor do tumor sem tumor) é de aproximadamente 20 a 30%, e com linfonodos positivos (ínguas ao redor com tumor), de 10%. As metástases, quando presentes, tendem a afetar o fígado (nódulos no fígado), o peritônio (revestimento interno do abdômen), pulmões, e mais infrequentemente, os ossos.

Doença do refluxo, espasmo de esôfago, dispepsia, gastrite, úlceras, síndrome do intestino irritável, cálculos renais, infarto agudo do miocárdio, colecistite aguda, disfunção do esfíncter de Oddi, pancreatite aguda, hepatite e câncer de pâncreas.

Existe uma considerável variação na sensibilidade individual à toxicidade de bebida alcoólica. Assim, é difícil afirmar qual é a quantidade segura que pode ser consumida. Aproximadamente 5 a 10% dos pacientes alcoólatras desenvolvem pancreatite crônica. Importante destacar que outros fatores podem causar a pancreatite crônica, não necessariamente a bebida alcoólica. Pacientes com pancreatite crônica devem se abster de bebida alcoólica, se alimentar com dieta hipogordurosa, em pequenas porções diárias, tomar bastante liquido para se manter hidratado e parar de fumar.