Dr. Eduardo Ramos

Tumor maligno em outro lugar do corpo que manda doença para o seu fígado. A forma de disseminação pode ser pelo sangue ou por contato direto do tumor com o fígado. O mais comum são metástases provenientes de tumores do intestino grosso (cólon e reto), estômago e pâncreas. A presença de metástases indica um estádio avançado da doença, mas se for corretamente tratado, possui ainda chances de cura, dependendo do caso.

O fígado é um filtro natural para quase todo o sangue que passa pelo seu intestino grosso (cólon e reto), intestino delgado (jejuno e íleo), pâncreas e estômago. Assim, todo o sangue destes órgãos acaba passando pelo fígado. Em alguns tipos de câncer fora do tubo digestivo, células malignas são lançadas para a corrente sanguínea, fazendo com que fiquem presas no fígado e, ao se multiplicarem, formam os tumores.

Não existe um fator de risco do próprio paciente para dizer se apresentará metástases ou não. Depende da agressividade, do tamanho e do local do tumor primário, ou seja, que deu início ao problema.

O câncer de intestino grosso (cólon e reto) é a 3º neoplasia maligna visceral mais comum no Brasil (30.000 casos novos ao ano), perdendo para os canceres de próstata e mama. Tem incidência de aproximadamente 15 em cada 100.00 habitantes. É mais frequente em idade avançada e possui incidência semelhante em ambos os sexos (tumor de reto mais frequente em homens).

O risco de adquirir carcinoma colorretal durante a vida é de aproximadamente 6%. A incidência tem aumentado no mundo inteiro por causas indeterminadas. Talvez relacionada à alimentação e obesidade. Dos pacientes com tumores coloretais, aproximadamente 20 % apresentam metástases no fígado ao diagnóstico, e dos restantes, até 50% iram apresentar metástase no fígado no decorrer do curso da doença.

A maioria dos pacientes é assintomática, mas pode apresentar perda de peso, perda do apetite, fraqueza, dor na região do fígado. Podem ter sintomas do tumor primário, ou seja, do tumor do intestino, causando constipação, diarreia, sangramento anal.

As metástases hepáticas são frequentemente encontradas durante a investigação de possíveis metástases após a descoberta do tumor de cólon, ou durante o seguimento de pacientes que já foram operados por câncer de intestino.

Exames de Sangue: Alterações de exames da função do fígado podem ser encontradas, assim como aumento do antígeno carcinoembrionário (CEA) do sangue.

Ecografia: pode diagnosticar metástases hepáticas. Pode não diagnosticar em tumores pequenos (< que 2 cm).

Tomografia e Ressonância: Pode mostrar lesões bem pequenas. Quando possível, é realizada com contraste. Auxiliam a determinar o tamanho, número e a localização das metástases, e em consequência, a melhor forma de tratamento. O seu médico irá determinar qual exame a ser solicitado.

PET scan: É um exame de corpo inteiro que pode demonstrar locais com tumores ativos por todo o corpo.

Biópsia do Tumor: Não é indicada de rotina quando não há dúvida do diagnóstico. Quando indicada, é realizada de forma percutânea, ou seja, uma agulha é introduzida pela pele até chegar ao tumor. Raramente e necessário fazer a biópsia através de cirurgia, seja convencional ou laparoscópica.

Retossigmoidoscopia: Este exame não demonstra a metástase no fígado. Menos de 2/3 dos tumores coloreais estão ao alcance do retossigmoidoscopio flexível de 60 cm.

Colonoscopia: Este exame não demonstra a metástase no fígado. Aproximadamente 3% dos pacientes com tumores de cólon podem apresentar um segundo tumor no próprio cólon. Assim é necessária uma investigação atual sobre a possibilidade de um segundo tumor no intestino grosso.

Outros exames: a tomografia de tórax pode ser solicitada para excluir metástases pulmonares.

A maioria das complicações dos pacientes com metástase de tumor de cólon é decorrente da grande quantidade de tumor presente, ou seja, em doença avançada. Pode apresentar insuficiência hepática, sangramento, infecção.

O tratamento da metástase hepática por tumor de cólon deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar, pois envolve médicos de várias especialidades, como oncologistas, cirurgiões, radiologistas, patologistas e hepatologistas. A melhora na detecção de tumores metastáticos, os avanços em técnicas de ressecção de tumores no fígado, novas drogas de quimioterapia, novas técnicas de destruição (ablação) local do tumor, tem possibilitado a chance de cura e uma vida mais prolongada e de melhor qualidade. A melhor forma de tratamento é individualizada para cada paciente. Fatores como idade, doenças associadas, número, tamanho e local das metástases, agressividade do tumor, e o desejo do paciente sempre são considerados.

Cirurgia para remover o tumor: É o tratamento de escolha quando as metástases podem ser ressecadas. Dependendo do caso, pode ser indicada quimioterapia antes e ou depois da cirurgia. Consiste em retirar o tumor através de cirurgia aberta (convencional) ou de cirurgia laparoscópica (vídeo), com uma pequena porção de tecido normal em volta do tumor. Procura-se preservar a maior quantidade possível de fígado.

Transplante de Fígado: Até o momento é contraindicado no mundo inteiro. Após um transplante é necessário o uso de medicações potentes que deprimem o sistema imune, e isto pode fazer com que o câncer volte de forma mais agressiva.

Ablação: Existem vários métodos de destruir o tumor através de ablação. São realizadas por profissionais que possuem a capacidade de introduzir uma agulha no meio do tumor, de forma precisa, guiados por ecografia ou tomografia. A ablação pode ser realizada de forma percutânea (pela pele), cirurgia convencional ou por cirurgia laparoscópica.

Para a ablação, podem ser utilizados métodos químicos (como o álcool) ou métodos físicos (como a radiofrequência, crioablação e micro-ondas). A injeção de álcool no tumor pode ser utilizada em lesões pequenas (< 3 cm), mas esta forma de tratamento tem sido substituída por outras terapias de ablação. A radioablação é utilizada em pacientes com tumores menores do que 5 cm (o ideal é menor que 3 cm), e consiste em destruir o tumor através de uma corrente de energia elétrica. A crioablação é semelhante à radioablação, e consiste em destruir o tumor através da injeção de nitrogênio líquido. As complicações das ablações podem incluir dor, sangramento, e disseminação do tumor no trajeto da agulha (1%).

Quimioterapia sistêmica: Quimioterapia é a utilização de medicações potentes que destroem as células cancerígenas em nosso corpo. Podem ser administradas pelo sangue ou via oral. Dependendo da situação clínica do paciente, a quimioterapia pode ser administrada antes e ou após o tratamento cirúrgico. O uso de quimioterapia antes da cirurgia pode fazer com que um tumor que não pudesse ser ressecado se torne ressecável. Muitos tipos de medicações podem ser utilizados, isoladamente ou em conjunto, dependendo do caso do paciente e do tipo de tumor. Dentre os esquemas destacam-se o FOLFOX (5-FU, leucovorin e oxaliplatina), o FOLFIRI (5-FU, leucovorin, irinotecano), XELOX (capecitabina – xeloda com oxaliplatina), capecitabina (xeloda) associado ou não ao oxaliplatina. O bevacizumab (anti-VEGF) e o cetuximab (anti-EGFR) têm sido amplamente utilizados. Para o câncer de reto, a quimioterapia e a radioterapia antes da cirurgia (neoadjuvante), possibilita redução do tumor, aumenta a probabilidade de preservar os músculos do ânus e diminui a recidiva local.

Quimioembolização: A quimioembolização é um método de tratamento localizado que consiste na combinação de dois tipos de terapia: a embolização e a quimioterapia. Consiste na injeção de agente quimioterápico diretamente no tumor, através da artéria que nutre o tumor, seguido de oclusão deste vaso sanguíneo para que não chegue mais sangue no tumor, e assim evitar o seu crescimento. A sua artéria femoral (na virilha) é puncionada e um cateter é colocado. Este cateter é direcionado para realizar um mapeamento das artérias que nutrem o seu fígado. Em seguida o cateter é direcionado para a artéria que nutre o tumor. Em seguida são administradas doses concentradas de um quimioterápico (medicação de quimioterapia) seguido de oclusão do vaso sanguíneo que nutre o tumor. Dentre as complicações incluem dor, falência hepática, abscesso no fígado.

Radioembolização: Consiste em utilizar radioterapia seletiva, administrada por via intra-arterial (na artéria que nutre o tumor). São administradas milhões de pequenas esferas radioativas, designadas microesferas, diretamente no tumor, com o objetivo de destruir e diminuir o tamanho do tumor. Pode ser utilizada em pacientes não elegíveis para remoção cirúrgica. Os efeitos colaterais incluem fatiga, náusea e vômitos.

Radioterapia Convencional: Não é utilizada de rotina no tratamento de metástases de tumor de cólon no fígado. A combinação de radioterapia e de quimioterapia é frequentemente utilizada como tratamento pré-operatório para o câncer de reto.

A chance de cura depende de vários fatores. Dentre estes fatores destaca-se principalmente se o câncer foi diagnosticado em uma fase inicial ou em uma fase avançada. Em pacientes com metástase hepática, a sobrevida em 5 anos (pacientes vivos após cinco anos, com ou sem a doença), infelizmente era de aproximadamente 5%. Em pacientes tratados em serviços especializados e com equipe multidisciplinar, em que é realizado tratamento com quimioterapia e com cirurgia para retirar os tumores, a sobrevida média é de 30% a 40% em 5 anos.

O ideal é evitar os riscos de vir a ter câncer de intestino grosso (cólon e reto).

Caso você tenha um parente, pais, irmão, irmã ou filhos com história de câncer colorretal antes dos 60 anos, você deve realizar colonoscopia começando aos 40 anos, ou 10 anos antes da idade do caso mais jovem da sua família, tanto faz qual vem antes. Caso não tenha história familiar, é recomendado realizar colonoscopia aos 50 anos. O importante e que se apresentar sangue nas fezes, ou alterações no seu hábito intestinal, procure o seu médico.

Uma vez que o paciente já tenha o câncer de cólon, é necessário fazer o acompanhamento com o seu médico para poder diagnosticar a metástase no fígado o mais precoce possível. Não existe um consenso na literatura se este acompanhamento tem que ser bem frequente ou não, e se isto altera a sobrevida do paciente. Após o tratamento do câncer do cólon, é recomendado consulta médica a cada 3-6 meses nos primeiros dois anos, e depois a cada 6 meses por cinco anos. Dentre os exames solicitados são pesquisa de sangue oculto nas fezes, antígeno carcinoembrionário (CEA), testes de função do fígado, hemograma, raio X do tórax, tomografia do abdômen e colonoscopia. De modo geral, recomenda-se: dosagem do CEA a cada 3 meses no primeiro ano e depois a cada 6 meses até 5 anos; Raio X de tórax a cada 6 meses por 2 anos e depois anualmente até 5 anos; colonoscopia ao completar um ano e depois a cada 3 anos (quando o cólon não pode ser visto completamente no primeiro exame, deve ser repetido em 3-6 meses); tomografias são realizadas de acordo com os sintomas, exame físico e alterações dos exames de sangue.